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Fiche d'inscription

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Nom :................................. Prénom ......................................

Date et lieu de naissance :..................................................................

Adresse :...........................................................................................................

Téléphone :...................................................................................

 E-mail :.......................................................................................

 Numéro (C.N.I ou P.C) : ..........................  Délivrée le :..............................

Par :...........................................................................................

 Profession :.................................................................................

 Club :........................................................................................

 Date d’inscription:.........................................................................

 Numéro de licence : .......................... assurance Club :..................... .....                                                       

 Sports pratiqué :..........................................................................

 Niveau de pratique :.......................................................................

 Groupe sanguin :..........................................................................

 Personne à contacter en cas de problème :...........................................

 Nom & prénom :...........................................................................

Adresse & Tél :  ........................................................................................ .....                    

                               

                                                            Signature



07/10/2014

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